Приложение Liga Mobile

Легко и быстро

Скачать

Rus

Заполняйте заявки онлайн

Анкета-вопросник о состоянии здоровья

Программа страхования Лечение за рубежом

Имя, фамилия *

Дата рождения *

Пол *

Женский Мужской

Гражданство *

Занятость *

Рост (см) *

Вес (кг) *

Страна постоянного проживания * *

Фактический адрес проживания *

Телефон *

Эл. адрес

Прикрепите паспорт или ID карту *

Сведения о состоянии здоровья лица, принимаемого на страхование по договору "Лечение за рубежом"

Отвечая на вопросы данного раздела необходимо учитывать состояние здоровья в течение последних 10 лет. Если у Вас были симптомы, Вы проходили лечение или диагностику по одному из нижеприведенных состояний, необходимо в заполняемых полях указать подробности.

Рак или злокачественное новообразование любого типа, в т.ч. болезнь Ходжкина *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Любые виды опухолей или кист головного мозга и других внутричерепных структур, костей черепа, придаточных пазух или спинного мозга *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Лейкемия (лейкоз) или любое заболевание крови, в том числе анемия, лимфома, миелома, нарушение свертываемости крови, гемофилия или повышенная кровоточивость сосудов и т.д. *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Рак in situ (неинвазивный рак, без прорастания) или любые предраковые (предопухолевые) заболевания или патологические изменения органов и тканей (дисплазии), имеющие высокую вероятность перерождения в злокачественные новообразования, включая, но не ограничиваясь предраковыми изменениями в области молочных желез / женских половых органов, мочевого пузыря или простаты *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Любые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечный приступ, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатия, заболевания (в том числе пороки) клапанов сердца, шумы в сердце или ревматическая лихорадка, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Любые формы инсульта или кровоизлияния в мозг *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Любая форма диабета *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Распространяются ли на Вас в настоящее время какие-либо санкции в соответствии с резолюцией ООН, торговые или экономические санкции Европейского Союза, Великобритании (СК) или Соединенных Штатов Америки и т.п.? *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Алкогольная и/или наркотическая зависимость *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Артрит, проблемы, связанные с позвоночником, костями, суставами, мышцами или нервами *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Астма, бронхит, другие проблемы, связанные с дыхательной системой *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Любые заболевания желудка, кишечника, печени, почек или желчного пузыря *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Травма, синдром, физический дефект/деформация *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Другие заболевания или состояния (острые или хронические), не перечисленные выше *

Да Нет

Если выбрали "Да", укажите подробности

Если в настоящее время Вы проходите обследование по поводу симптомов, которые могут быть проявлением одного из вышеперечисленных заболеваний или состояний, или если Вы ожидаете результаты диагностических исследований, то необходимо получить результаты исследований для правильного заполнения вопросника

Заявление *

Я ознакомился и согласен с нижеприведенными пунктами

1. Подтверждаю, что представленные в настоящем заявлении мною тлт от моего имени сведения правдивы и соответствуют действительности, и составят часть Договора страхования.

2. Согласен, с правом Страховщика на основании представленных мною данных осуществлять оценку индивидуального риска (рисков) для страхования, применяя к базовому тарифу повышающие коэффициенты.

3. Уведомлен, что если после заключения Договора страхования будет установлено, что я представил ложные сведения, связанные с теми обстоятельствами, которые имеют важное значения для определения вероятности наступления страхового случая и возможного размера ущерба в результате его наступления, Страховщик имеет право требовать признания Договора страхования недействительным и применить меры, установленные законодательством РА.

4. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, владеющим данными о моем состоянии здоровья, предоставлять Страховщику необходимую дополнительную полную информацию.

5. Согласен на обработку Страховщиком представленных данных для оказания услуг